22 Februari 2020 20:14:08
Ditulis oleh admin

PENDAFTARAN CALON PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TUBAN

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS KABUPATEN TUBAN

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                  : .............................................................................

Jenis Kelamin                     : Laki-laki/ Perempuan *)

Tempat Tgl. Lahir/Usia       : ,................................................. /  ........... tahun

Pekerjaan/Jabatan             : .............................................................................

No. Hp                                 : .............................................................................

Alamat                                : .............................................................................

                                            

 

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS Kabupaten Tuban Nomor : 45/PP.05.3-Pu/3523/KPU-Kab/II/2020 tanggal 12 Februari 2020.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

 

 

                                                                                      ............, .........................

                                                                                               PENDAFTAR,

 

 

 

                                                                                         (................................)

 

 

 

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan

 

 

SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                             : ...................................................................................

Jenis Kelamin               : Laki-laki/ Perempuan *)

Tempat Tgl. Lahir/Usia : .........., ............................................/............... tahun

Pekerjaan/Jabatan        : ...................................................................................

Alamat                           : ...................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS Kabupaten Tuban :

  1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
  2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil;
  3. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
  4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
  5. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
  6. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
  7. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPS, PPS, dan KPPS;
  8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesame penyelenggara Pemilu;
  9. Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum; dan
  10. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

 

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS KPU Kabupaten Tuban.

 

................., ........................

Yang membuat pernyataan,

Materai

6000

 

 

 

 


(.........................................)

 

 

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan

 

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

 

PAS

PHOTO

3 X 4

CALON PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

 

 

1.    

Nama

:

.......................................................................

2.    

Jenis Kelamin

:

Laki-laki/ Perempuan *)

3.    

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

:

......................................... / ............... tahun

4.    

Pekerjaan/Jabatan

:

.......................................................................

5.    

Alamat

:

.......................................................................

6.    

Status Perkawinan

:

a.    Belum/Sudah/Pernah Kawin *)

b.   Nama istri/suami *) ...................................

c.    Jumlah anak .................................... orang

7.    

Pekerjaan

:

 

8.    

Riwayat Pendidikan

:

a.    ...................................................................

b.   ...................................................................

c.    ...................................................................

d.   ...................................................................

9.    

Pengalaman Pekerjaan

:

…………………………………………………………..

 

a.    Khusus kepemiluan

:

a.    ..................................................................

b.   ..................................................................

c.    ..................................................................

d.   ..................................................................

 

b.   non kepemiluan

:

a.    .................................................................

b.   .................................................................

c.    ……………………………………………………..

d.   ……………………………………………………..

10

Karya Tulis/Publikasi

:

 

 

a.    Khusus kepemiluan/ demokrasi

:

a.     ……………………………………………………..

b.   ……………………………………………………..

c.    ……………………………………………………..

d.   ……………………………………………………..

 

b.   Khusus kepemiluan/ demokrasi

:

a.    ……………………………………………………..

b.   ……………………………………………………..

c.    ……………………………………………………..

d.   ……………………………………………………..

 

 

11

 

 

Pengalaman Organisasi

 

 

No

Nama Organisasi

Jabatan

Tahun

1

......................................

............................

....................................

2

Dst

 

 

             

 

12

Lain-lain

:

………………………………………………………….

 

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Panitia Pemungutan Suara Kabupaten Tuban.

 

Yang membuat pernyataan,

 

 

 

 

(...................................)

 

 

Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan

 



Kategori

Bagikan :

comments powered by Disqus